赵兵医生的科普号

烟雾病是一种缓慢进展性慢性闭塞性脑血管病的一种，主要累及脑内大动脉，引起脑内类似“烟雾样“血管形成，主要会引起头晕头昏、一过性肢体活动无力、言语紊乱等类似脑梗的症状，或者引起头痛、癫痫、脑室出血等脑出血的症状。目前没有确切的药物治疗方法。对于有以上症状的患者，建议到神经外科专科医生评估手术指征，目前无论采取直接搭桥手术还是间接血管重建均有改善脑内血流的治疗效果，减低症状反复发生的机率。对于没有症状的烟雾病可以采取观察治疗。因此，手术是治疗烟雾病的重要手段，根据患者病情情况选择个性化治疗策略。

赵兵医生团队近期在Neurosurgery杂志阐述重症动脉瘤外科智能决策的临床应用。该决策系统简单易行，是基于患者的出血量、意识情况、瞳孔反射、年龄因素进行智能评估和治疗决策，备受国内外学者的关注（2020 年12月28日在线发表doi:10.1093/neuros/nyaa521)。近5年研究简要：1. 2020年9月提出重症动脉瘤智能决策系统（Neurosurgery.2020,87:523-9)。西奈山医院Oermann教授和杜兰大学医学院Dumont教授在Neurosurgery同期发表述评（Neurosurgery.2020,87:E291-5)。2.2020年5月参编重症动脉瘤诊断治疗及预后英文著作1部。3. 2019年参与温州医科大学钟鸣教授团队获得浙江省科学技术进步奖三等奖（重症蛛网膜下腔出血诊疗关键技术体系与应用)。4. 2018年8月提出重症常见前交通动脉瘤破裂风险的智能评估（Eur Radiol.28:3268-75)。5. 2017年11月研发重症动脉瘤WAP预后评分，获得软件著作版权2项。6.2017年7月提出重症动脉瘤介入栓塞预后系统评估，为临床处理提供了I级证据（J Neurosurg.126:1764-71)。7.2017年2月提出重症动脉瘤支架辅助治疗的可行性（JNIS.9:165-8)。8.2016年5月发布重症动脉瘤介入栓塞与开颅夹闭的多中心前瞻性登记研究（AJNR.37:873-8)。9.2016年2月提出重症动脉瘤早期外科治疗的临床结果及价值（Neurosurgery.78:224-31)。

赵兵医生团队采用人工智能算法智能预测重症动脉瘤蛛网膜下腔出血长期预后，采用智能决策模型提出重症动脉瘤蛛网膜下腔出血治疗决策，并通过新的病例数据进行了广泛验证，该研究成果Predicting Long-Term Outcomes After Poor-Grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Using Decision Tree Modeling 近期在线发表于Neurosurgery （2020 Mar 14:nyaa052. doi: 10.1093/neuros/nyaa052. Online ahead of print），该杂志是神经外科影响力最高的杂志之一，基于机器学习技术建立的智能策略模型，该模型具有可视化和可操作性特点，方便临床使用，继研究团队提出重症动脉瘤蛛网膜下腔出血WAP预后评分再次取得新成绩，同期美国西奈山医院Eric Karl Oermann教授和美国杜兰大学医学院Aaron Dumont教授在Neurosurgery杂志同期发表述评。 重症蛛网膜下腔出血具有高再出血率，高死残率，约半数的患者存在严重功能障碍，影响患者的生存质量，临床诊疗非常棘手，近几十年以来，国内外研究多为回顾性病例分析、样本量少，治疗争议不断，缺乏系统性研究，临床诊疗证据低，该团队联合温州医科大学附属第一医院基于重症蛛网膜下腔出血多中心前瞻性临床登记研究（AMPAS），应用机器学习语言建立预测长期预后模型，主要内容如下图。美国西奈山医院Eric Karl Oermann教授评述：The paper is notable for its development and external validation of a transparent, facile predictive model for poor grade SAH. The choice of decision tree modelling is also noteworthy due to their ease of use and naturally interpretable. The ease of boiling down decision tree models to clinical heuristics is particularly appealing, as it facilitates their clinical use. （该研究开发和验证了简易的重症蛛网膜下腔出血预后模型，这种模型在于简单实用，可操作性大，具有临床启发性，易于临床使用）（Neurosurgery. 2020 Mar 20:nyaa073. doi: 10.1093/neuros/nyaa073. Online ahead of print）。美国杜兰大学医学院Aaron Dumont教授评述：The study presents an intelligent application of modern data processing techniques to baseline characteristics of a notoriously heterogeneous patient population. (该研究展示了人工智能现代数据处理技术对一个明显异质性患者群体基线特征的智能应用)。（Neurosurgery. 2020 Mar 20:nyaa074. doi: 10.1093/neuros/nyaa074. Online ahead of print）。

随着影像学检查在临床应用越来越多，往往会发现脑动脉瘤，位置最常见于颈动脉，大多数都是微小或小型动脉瘤。目前文献报道，正常人群动脉瘤发生率1-3%，MRA筛查发现动脉瘤发生率接近7%。其实，绝大多数动脉瘤不会破裂，所以偶然发生的脑动脉瘤不用害怕，请到神经外科相关专业人员就诊，进行动脉瘤破裂风险评估。通常可以考虑每年进行一次MRA或CTA检查，增大的动脉瘤破裂风险年破裂率2.4%，如果动脉瘤增大或形态改变，积极进行干预。

根据全世界的未破裂颅内动脉瘤破裂的研究发现，未破裂动脉瘤年破裂率为0%-1.6%。动脉瘤破裂的危险因素可分为患者因素和动脉瘤的特征。患者因素主要包括既往蛛网膜下腔出血病史、年龄、高血压病、吸烟、女性略高于男性、不同地理位置、家族性动脉瘤等；动脉瘤的几何形态及量化与动脉瘤破裂风险相关，其中动脉瘤大小是影响动脉瘤破裂的最主要影响因素，通常认为动脉瘤大于10mm年破裂率约1%，10-25mm的动脉瘤约3-18%的年破裂风险，巨大动脉瘤（≥25mm）约8-50%年破裂风险，前交通动脉瘤、后交通动脉瘤、合并子瘤的动脉瘤存在高的破裂出血风险。 但是，在既往研究中，多数未破裂动脉瘤患者进行了选择性手术夹闭或介入栓塞，手术困难或手术风险高的患者进行了选择性的观察治疗，因此，前期研究存在研究方法和研究设计的缺陷，未破裂颅内动脉瘤的自然史尚未明确。PHASES评分有助于通过危险因素评估未破裂5年的破裂风险（表1与图1），评分越高破裂风险越高，但是，非常遗憾的是这个评分表没有中国人群的分数，因此，评估风险表仅供参考。上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科赵兵 表1. 未破裂动脉瘤风险评估PHASES评分图1. PHASES评分评估未破裂动脉瘤5年的破裂风险图，参编Greving JP,et al， Lancet Neurology,2014, 13(1):59-66. 颅内动脉瘤的生长破裂是一个复杂病理演变过程。动脉瘤破裂前是否存在动脉瘤的生长过程仍然未知，也有研究尝试建立新生动脉瘤随着时间演变到破裂Markov模型，动脉瘤在发现诊断的第一年存在高破裂出血率10%，随着时间的延长，其破裂率逐渐降低至年破裂率为0.7%，因此，未破裂动脉瘤，特别是小型动脉瘤，是否积极外科修复仍然存在争议。

临床密切随访、手术夹闭和血管内栓塞是未破裂动脉瘤处理的不同主要方式。临床应根据患者因素（蛛网膜下腔出血病史、心肺合并症、年龄及健康状况等）、动脉瘤特征（大小、部位及血管形态等）、医疗团队经验（脑血管病外科医生、神经介入医生、神经科医生等多学科团队）和医疗设备的客观条件等考虑未破裂动脉瘤治疗策略与方案的选择。 症状性未破裂动脉瘤应积极治疗。对于临床观察的动脉瘤，应该控制血压，忌烟、避免酗酒、定期影像随访，动脉瘤存在增大或形态不规则，应该考虑手术处理的必要性。目前多个荟萃临床研究提示夹闭患者住院期间的致残率高于栓塞组，住院时间长于栓塞组，两种治疗方式的长期预后没有明显差异，新近发表的小规模的临床随机对照研究，夹闭与栓塞两组患者预后未见明显差异，但是，在长期随访中动脉瘤复发和再治疗仍然是血管内栓塞关注的问题。 美国指南并未推荐无蛛网膜下腔出血的未破裂动脉瘤（小于10mm）进行积极外科治疗，临床密切观察对小于7mm是可行的，建议每年进行一次MRA或CTA检查，增大的动脉瘤破裂风险年破裂率2.4%，如果动脉瘤增大或形态改变，积极进行干预。但是，需要和患者或家属交待动脉瘤增长无固定规律，多数动脉瘤尚未发现增大仍然存在破裂风险。国内专家共识认为东方人群动脉瘤破裂的分界值可能小于西方人群，对于直径≥5 mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如果动脉瘤直径<5 mm，综合动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等进行决策，对于伴有子囊，多发动脉瘤，位于前交通动脉、后交通动脉和后循环动脉瘤，预期寿命>10年，伴有aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝、抗血小板药物的动脉瘤患者积极干预。患者存在未破裂动脉瘤心理障碍，甚至严重影响工作生活的可适当放宽干预指征。 尽管动脉瘤的发生率高，破裂死残率高，尚无证据支持对无症状健康人群进行未破裂动脉瘤筛查，但是对2名或以上I级亲属患动脉瘤的家族人群可以通过MRA或CTA进行筛查，对于首次筛查阴性的患者，应该定期随访。对于有动脉瘤家族史、存在动脉瘤发生相关遗传性疾病的人群，特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压病的患者建议行动脉瘤筛查。

颅内动脉瘤是指颅内动脉管壁局限异常扩张，好发生于颅底动脉及其动脉分叉处，根据发病的特点，可以分为未破裂动脉瘤和破裂动脉瘤。未破裂动脉瘤人群发病率约1-5%，好发于55-60岁，我国人群MRA筛查动脉瘤，发病率7%，这么高的发病率不用担心，绝大多数未破裂动脉瘤都是偶然发现的，没有任何症状，目前动脉瘤越小越不容易破裂。另外，破裂颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH）最常见的原因，好发于40-60岁，女性多见，不同地区人群年发病率不同，芬兰（22/10万）、日本（20/10万）SAH发生率高于其他国家（9.1/10万），我国为2/10万根据颅内动脉瘤的结构形态与病理特点可分为囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤等。梭性动脉瘤好发于椎基底动脉系统。囊性动脉瘤根据发部位可分为颈动脉系统动脉瘤，约85-95%，前交通动脉瘤最为多见，约30%，其次是后交通动脉瘤，大脑中动脉瘤；椎基底动脉系统动脉瘤，约5-15%，基底动脉顶端动脉瘤最为常见，约10%。根据动脉瘤大小可分为，微小动脉瘤小于3mm，小型动脉瘤：3mm-10mm；中型动脉瘤：10mm-15mm；大型动脉瘤：15mm-25mm；巨大动脉瘤： 大于25mm。颅内动脉瘤形成病因尚未完全明确，一般认为动脉瘤的形成可能与先天性动脉管壁中层肌层缺陷或者后天性因素，如管壁动脉粥样硬化、感染、外伤、心房粘液瘤栓塞等其他因素所致，也有学者认为动脉瘤的形成可能与颅内血管变异、异常血流动力学导致管壁平滑肌细胞变性、内弹力断裂等管壁的重构相关。

颅内动脉瘤是颅内动脉的异常扩张形成，可分为未破裂动脉瘤和破裂动脉瘤，经过介入栓塞或开颅夹闭动脉瘤，达到将动脉瘤隔绝于血管外，防止动脉瘤破裂或再出血实现动脉瘤治疗的目的，但是，目前的技术和医学的缺陷，因此，动脉瘤仍然存在复发、再生长或新生动脉瘤的问题，因此，结合最新的文献，给出手术后随访建议。 1. 介入手术后随访建议：对于栓塞术后残留或复发的动脉瘤应该密切随访，如果动脉瘤发生任何大小改变，尽可能再次手术或介入栓塞，栓塞术后采用DSA或MRA对患者进行6个月、1.5年、3.5年、5-10年随访1次。 2. 开颅手术后随访建议：对于夹闭术后残留的动脉瘤，应该密切随访，残留动脉瘤再出血率约3.7%，年破裂风险0.4-0.8%，在随访中，如果残留动脉瘤发生任何大小改变，再次手术治疗。完全夹闭的动脉瘤仍存在一定复发率，4.4年内复发率约1.5%，因此，建议采用CTA或DSA对夹闭患者进行1年、5年、10年随访1次。

脑动脉瘤，是脑内血管的异常突起。根据全球荟萃研究，平均50岁以上人群中，每100人就有3个人可能患有脑动脉瘤。一旦破裂出血，超多1/3的人存在生命危险，剩下2/3人中的约40%的人，可能遗留有神经功能障碍，对生活质量造成很大影响。在没有破裂的时候，脑动脉瘤几乎没有任何症状，大都是在其他检查中做了磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）偶然发现的。绝大多数都不会破裂。脑动脉瘤年破裂率低于1%。绝大多数都不会破裂。但是，动脉瘤破裂出血死残率高，发现脑动脉瘤，及时获得专科医生评估意见。对于破裂风险高且不稳定的，通过手术可以治疗，对于评估后比较稳定的，长期随访。随访期间，首先需要管理好血压，血压降至140/80mmH，如果血压异常要及时就诊。其次，有动脉瘤的患者及早戒烟并尽可能远离吸烟环境。

头痛忍忍就好了？实在忍不了就吃点止痛药？如果反复头痛，还伴随视力模糊重影，务必高度警惕。在上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科、神经内科、眼科等团队的合作下，终于发现罪魁祸首是静脉窦重度狭窄。经过血管内微创治疗后，“天堑变通途”。经过详细的检查和评估并进行腰穿检查，异常增高的颅内压和异常的眼底表现引起了他们的高度关注——腰穿压力超过280毫米水柱，头颅磁共振静脉成像结果显示右侧横窦严重狭窄。在血管内微创治疗手术中，准确判断了狭窄病变的位置，精准测量了静脉窦狭窄的压力差，压力梯度超过11毫米汞柱，证实了静脉窦狭窄是导致患者痛苦的根源，成功实施了静脉窦重建术。狭窄的静脉窦“天堑变通途”。术后患者头痛和头胀症状明显缓解了，视物也变得清晰了。如果市民碰到头痛，又视物模糊，千万不可掉以轻心，很有可能是静脉窦狭窄引起的特发性高颅压。及时的诊断和准确的治疗，对于患者是至关重要的。如果其中的某个优势静脉窦发生狭窄，阻碍了血液的正常流动，就可能引起颅内压力升高，从而导致一系列症状，如头痛、视物模糊、视力下降甚至失明、搏动性耳鸣，甚至出现明显的肢体感觉活动障碍。脑血管造影是诊断该疾病的金标准，能够同时测定静脉窦狭窄两端的压力差，有助于准确做出诊断，并且精准指导治疗和判断预后。对于严重狭窄并且狭窄两端存在明显压力差的患者，血管内微创重建静脉窦是一种安全可行的治疗方法。